外科手术如何成为今天的模样？

“外科”的历史很早。至少在3000多年前，人类历史上就出现了关于创伤的外科学专著——古埃及的《史密斯纸草书》（Edwin Smith Papyrus），其中记载了48个外科病例。在中国西周时代，已经有了专业的外科学分工———“疡医”，专管治疗各种脓疡、溃疡、金创、骨折等。“外科”一词的出现，中国和西方在时间上也大致相近。中国南宋时期的陈自明（1190—1270）撰《外科精要》（1207年）一书，是中国医学史上现存首次以“外科”命名的专著，载有痈、疽、疮、疡、疥、癣、伤折等疾病。西方的“外科”（surgery）一词大约出现在公元1300年，古语是sirgirie，意为“外科医生的工作；具有手术性质的医疗治疗，如切割、骨折复位等”。该词可追溯至希腊语 kheirourgia，意为“手工操作的工作”。直至欧洲文艺复兴时期之前，全世界外科医生的从业范围，大致与西周时期的“疡医”的分工相似，医疗范围多限于外伤疮疡和骨折脱位，一般不涉及内脏手术。

在中国历史文献中，黄帝时期的俞跗、春秋战国时期的扁鹊以及东汉末年的华佗都做过内脏手术，但都只限于传说。历史上的华佗是被曹操诛杀的，原因是华佗计划给曹操做开颅手术以取出其脑中的“风涎”，曹操认为华佗想谋害他。我想，如果我是曹操，在接受这个性命攸关的手术建议前，我即使信任这位世间公认的神医，也要先去四处打听一下，华佗曾经手术治疗过的那些患者的现状，看看那些手术可不可靠。不过，《三国志》中并没有关于华佗建议曹操手术的记录，只是说“太祖苦头风，每发，心乱目眩，佗针鬲，随手而差”。华佗认为“此近难济，恒事攻治，可延岁月”，后来华佗“恃能厌食事”，以探亲之名回家，以妻病为由拒召，终被曹操所杀。

作为一名在临床工作了40个年头的外科医生，我结识了不少同行，每一个人都有自己的鲜明个性。站在今天的台阶上往回看，我个人觉得，华佗应该是属于比较高调、容易把话说得比较满的那一类同行，面对曹操这样多疑而又凶残的患者，华佗的性格就是躲不掉的劫难。“颅骨钻孔开颅手术”早在华佗之前数千年就在地球上很多地区开展过，这已由国内外很多考古研究所证实，而且其中有不少人在接受开颅手术之后还存活了较长的时间。但是，华佗以“治病”为目的的开颅手术和之前几千年以“驱邪”为目的的开颅手术，无论是纵向还是横向都没有任何传承或关联证据。即使华佗的“麻沸散”可以与现代麻醉媲美，感染问题也是当时无法迈过去的坎。

在华佗被杀1500年后，当时世界外科的引领者是法国。号称“法国第一刀”的迪皮特朗（1777—1835）男爵是巴黎主宫医院的首席医生，他在 1818 年这一年共做了378例手术，其中228人得以康复，这在当时是一个让所有医生仰望的数字。1835年，当迪皮特朗自己因肺脓肿需要行脓肿引流手术时，这位曾经自诩为“患者上帝”的人却选择了拒绝，放任自己的生命走向终点。他说：“死于疾病总比死于手术好。”的确，没有人比外科医生本人更了解手术的价值与风险。美国科罗拉多大学医学院院长帕克希尔教授，也是一位著名的外科医生，1902年他患上阑尾炎，因为拒绝手术而死于腹膜炎。彼时距阿姆扬完成世界首例阑尾切除手术（1735 年）已经过去了150年，麻醉技术和外科无菌技术其实已经比较成熟。可以推测，外科医生对手术的畏惧，一定与他们所直面的手术失败有关。

换一个视角看1818年迪皮特朗的手术，378例手术中有150例失败了，平均每周3例。这数字若在现在，绝对会让任何一名外科医生崩溃! 虽然关于19世纪初期的手术死亡率难以客观统计，但从一些当时的报刊和书籍中看，是在40%左右。这也是迪皮特朗在医学界受人敬仰的原因：他在1818年取得了60%的手术成功率。那个时代的手术是怎样的场景？ 从文献中记载的一些著名外科医生的经历，可见一斑。英国著名外科医生利斯顿，就是那位可以在28 秒完成大腿截肢手术，以及在一次截肢手术中死亡率达300%的医生，曾有文章这样描述他进行的手术：

“利斯顿对那些被绑在手术台上，在血泊中嘶叫和挣扎的患者往往无动于衷。有一次，他的一位患者本是打算做膀胱结石手术的，但患者在手术前因恐惧逃跑了，还把自己反锁在洗手间，躲着不出来。利斯顿和他的助手破门而入，一起将尖叫的患者拖回手术室，牢牢绑在手术台上。”

还有1828年3月著名的《柳叶刀》（The Lancet）对阿斯特利·库珀爵士的侄儿布兰斯比·库珀的一次手术过程的描述。那也是一次膀胱结石手术，文中用生动而平和的语气，描述了布兰斯比·库珀医生在长时间的手术过程中表现出的焦虑不安和自言自语，还有患者绝望的喊叫：“嗷哦! 就这样吧———让它（结石）留在里面吧!”可怜的患者在手术后 29 小时死亡。

患者在手术中感觉疼痛，是造成外科医生在手术中失去理智和耐心的重要原因。任何人对于疼痛的耐受力都是有限的，加快手术速度是当时外科医生唯一的对策。以截肢手术为例，无论截肢速度有多快，患者所经历的痛苦都是刻骨铭心的。当时的外科医生就像运动员一样，致力于刷新手术的速度纪录，1824 年，阿斯特利·库珀医生完成一个髋关节离断手术需要 20 分钟；10 年后，赛姆医生只用90秒就可以做到。再往后，所有的截肢手术基本都可以在不到一分钟的时间内完成。即便如此，手术带给患者的依旧是不堪回首的苦痛。1843年，爱丁堡化学家威尔逊接受了脚踝截肢手术，由伟大的外科医生赛姆亲自主刀。威尔逊教授写下了他的手术感受：

“巨大的恐怖仿佛让我置身于黯淡无光的旋风之中，这是一种被上帝和人世间都抛弃的绝望感，这种绝望感塞满了我的大脑、压垮了我的灵魂，让我终生难忘。尽管之前我是那么心甘情愿地接受手术。”

为了让患者在手术过程中“无痛”或疼痛减轻，无数先辈尝试过无数方法，诸如灌草药、让其醉酒、将其打晕等，但没有一种方法能获取临床上的广泛认同，直到乙醚麻醉的出现。

1846年10月16日，美国牙医莫顿在麻省总医院进行的乙醚麻醉公开演示取得了成功，无痛手术的概念迅速传遍全球。虽然随之而来的发明权之争有些狗血，但并不影响外科手术从此步入一个新的发展阶段。在莫顿的公开演示两个月后，在英国伦敦大学学院医院的手术大厅，利斯顿公开演示了在乙醚麻醉下的截肢手术，至今无人打破的28秒的世界纪录，就是在这次表演中创造的。值得一提的是，在手术大厅的观众席后排座位上，有一个名叫李斯特的年轻人观摩了全过程。李斯特后来说，这次手术表演对他激励作用巨大，也是他立志要成为一名外科医生的重要原因。相似的经历却让苏格兰产科医生辛普森作出了相反的选择。辛普森在学医之初，因为看到一名患者被进行了可怕且痛苦的手术而决定放弃学医，另谋他职。后来他重新回到医学院，是为了探索“有什么办法能让手术不那么痛苦”。乙醚麻醉成功的消息传来，他于1847年1月进行了乙醚无痛分娩尝试，并研发出新的麻醉剂氯仿代替乙醚。

无痛手术的普及使得更多的外科医生能够从容地做更多、更复杂的外科手术，似乎前景一片大好。但出人意料的是，随着手术数量的不断增加，手术的效果并没有得到预期的改善，甚至有越来越差之势。此时，术后感染成了手术失败最主要的原因。麻醉技术使得手术量大幅增加，也使得大量手术器械得不到及时清洗，手术大厅因此变得愈发肮脏；手术大厅的参观台变得越来越拥挤，越来越多的死亡在众目睽睽下发生。医院成了死亡发生的密集地，就连很多知名的外科医生也开始怀疑自己的能力。

挽救患者生命和医生自信的，是外科无菌技术以及随后整个无菌操作体系的建立。

现在人都知道细菌是伤口感染的元凶，但当时并没人知道这一点。从列文虎克在自制的显微镜中观察到微生物的存在，到巴斯德证明空气中的细菌是物质腐败的根源，这期间近200年的时间中，没有人将伤口化脓和环境中的细菌联系在一起。李斯特的父亲也是一名显微镜研究爱好者，李斯特从小就在显微镜的世界中耳濡目染，并且，他也确实从显微镜下观察到感染伤口中的一些微生物，也一度怀疑这些微生物就是感染腐败之源，遗憾的是他没有进一步深究。给李斯特外科抗菌术研究提供关键科学思路的，却是远在法国的巴斯德。受巴斯德研究成果的影响，李斯特使用不同的生物组织重复巴斯德的实验，证明了手术伤口的腐烂化脓是由微生物引起。由此他提出，防止术后感染的最好办法便是在细菌进入暴露的伤口之前就将其消灭。1865年8月12日，李斯特在苏格兰格拉斯哥皇家医院用他反复筛选出来的石炭酸溶液（苯酚溶液），成功治疗了一个小腿开放性骨折的男孩，从此拉开了外科灭菌技术的序幕。

外科无菌技术的推广并不顺利，各种质疑甚至嘲讽不绝于耳。直到 1871 年，李斯特在给维多利亚女王的手术中使用了石炭酸消毒技术，手术取得了成功，到格拉斯哥学习或邀请李斯特外出讲学的医生才逐渐多了起来，这项技术也最终得到了全世界的认同和推广。这故事听起来就像是在此之前 300 年的法国：如果没有国王亨利二世这个患者，帕雷的医学著作或许就会湮灭在尘世之中。

麻醉和无菌技术出现之后，伦琴发现的 X 线登上了历史舞台，它使外科诊断“深入内部”，提升了诊断和手术评价水准。这是物理学科进展为外科手术带来的一次飞跃。随着各学科的进展，多学科的交融，越来越多其他学科渗透入外科手术领域，如今，计算机、人工智能等都逐步成为拓展外科医生能力的利器。

科学理论和技术领域风云变幻、日新月异，手执柳叶刀的人却似乎变化不大。

“勇于创新”“突破禁区”等赞美之词，往往是成功外科医生的标签。我们经常可以听到或读到这样的事迹：外科医生是如何依靠灵巧的双手和过人的勇气克服手术中的种种困难，又是如何改变手术常规操作让濒死的患者转危为安。美国外科医生霍尔斯特德便属此类。霍尔斯特德的母亲病重，他得知消息后当天午夜便赶回家中，诊断母亲患了感染性胆囊炎。凌晨 2 点，他在自家厨房的餐桌上为母亲进行了手术，取出了 7 颗胆结石。这是美国首例胆结石手术，而且，他面对的患者是自己的母亲! 当然，并非所有的首次手术都会让患者获益，有时候医生付出了努力，患者却付出了生命。1834 年，美国外科医生巴顿实施了世界首例髌骨骨折钢丝内固定手术；1858 年，德国外科医生朗根贝克完成了世界第一例股骨颈骨折内固定手术。遗憾的是，这两例骨折患者都因为术后伤口感染死于败血症。虽然，这两位外科医生都没有解释过为什么要对患者进行手术治疗，但可以肯定的是，如果按照当时常规的非手术治疗方法，患者死亡的概率肯定要比手术治疗小很多。“危”与“机”是并存的，今天，外科医生们虽然致力于追求手术安全性，但依然会努力追求前人未曾尝试的操作，毕竟一点突破能为整个患者群体和医学界带来巨大收益。

医生间的“文人相轻”古今中外都是一样的存在。有的医生热衷表演炫技，会像现在的一些演员那样向观众索要掌声，在手术开始前面向观众席高喊：“给我计时，先生们。给我计时！”似乎手术的快慢就代表着医术的高低。即使是被尊为“现代外科之父”的霍尔斯特德，他细致的手术风格也会被一些同行讥笑：“等他手术结束的时候，手术开始的地方都已经长好了。”医生中直接诋毁竞争对手者有之，唆使患者去状告竞争对手者有之，更有“秦太医令李醯自知伎不如扁鹊也，使人刺杀之”。即使是作为医生职业道德标杆的希波克拉底誓言，在医疗技术和行业规则上对外保密也是首要前提：“凡我所知，无论口授书传，俱传之吾子、吾师之子及发誓遵守此约之生徒，此外不传与他人。”中国古代的长桑君欲传技扁鹊，也“私坐”告诫：“我有禁方，年老，欲传与公，公毋泄。”既以悬壶济世为怀，又何以挟技自重？

医生的个性决定了医生的行为。肖利亚克因为接受了圣职，便始终恪守独身誓言，他既是教皇的御医，也为普通百姓治病。德博利厄自封“雅克神父”，装扮成修道士云游行医，在高达 78%的手术失败率（含42%的死亡率）中屡败屡战，最终“顽强地”成长为一代名医。伦琴虽然不是医生，但为了使自己发现的 X 线更早、更广地用于医疗，毅然放弃了专利申请，因此被拥有 1000 多项专利的爱迪生称赞为“纯粹的科学家”———伦琴晚年的贫困潦倒却鲜有人提及。莫顿虽然拥有乙醚麻醉的专利，却遭到全行业的抵制，他为发明权之争耗尽了家产，荒废了事业，还搭上了性命。相信我们现在的师长或同事，其个性都可以高度匹配某一历史人物，有人选择成为伦琴那样的“纯粹的科学家”，有人选择成为爱迪生那样的发明富豪，有更多的人在有意或无意中选择做“雅克神父”。同时，有很多人相信，自己“为了科学”的努力以及当前患者付出的牺牲，是为了让未来更多的患者受益。所以美国著名外科医生博伊德说：“Some operations are better for the doctor than the patient. ”（对于有些手术，医生从中得到的好处要比患者多。）

美国医生托雷克于1932年写了一本书《手术失误及防护》（Surgical Errors and Safeguards），书中说道：“对外科医生而言，两件事不可原谅：一是去做自己没有把握的手术，二是给患者做了不必要的手术。”这句话是警示医生的，如果是患者看到这句话又会怎样去解读呢？

在美国纽约东北部的萨拉纳克湖畔，长眠着一位医生特鲁多，他的墓碑上镌刻着令全球所有医生共情的墓志铭：“To Cure Sometimes，To Relieve Often，To Comfort Always”（有时去治愈，常常去帮助，总是去安慰）。有人说，特鲁多医生是一位悲观主义者；也有人说，他是一位睿智的哲人，了解自己，也了解患者，更了解医生的局限。我说，特鲁多医生的临终感慨，与其说是“悲”，不如说是“观”：包括生命在内的万事万物都会过去，人类永生的欲望永远不能满足，这是一个医生对待疾病应该持有的态度。

谨将此书献给现在和未来的外科医生，以及所有的阅读爱好者，还有需要进行手术治疗的患者。希望书中关于手术刀背后的故事能让更多的同行和患者明白，每个时期的手术技术一定是与当时社会的科技水平相对应的。虽然我们当前的社会对用于人体的新技术的管理已非常严格，都要经过同行专家的反复验证和伦理委员会的核准，但在人类对抗伤病的历史中，病家的心理或许从未有变。一如1783年英国外科医生波特所说：

“人们对健康与快乐的渴望一如对金钱的渴望，它几乎将所有人的认知能力都拉低到同一水平线上。患者被庸医欺骗，就如同贪食的动物掉进陷阱一样简单。患者会丧失自己的判断力，在一段时间内毫无保留地相信一些毫无根据的欺骗性承诺。”

医学史上的一些药物或器具，有的可能只是出自医生的想象力。有打着神灵旗号的巫师，或者是自诩有绝技傍身的江湖术士，甚至是经过正规培训的医生，他们中有的人未必是蓄意欺骗，或许他们也相信自己真的拥有某些治疗伤病的特别技能。于是总有医生会在患者的焦虑情绪下作出一些不可思议的决定，或许有的就是为了牟利，或许有的只是为了逞能。所以会有那些超越时代的手术发生，医生敢建议，患者敢接受。当然，也正是有这些敢于挑战现状的人，才使得外科手术进步成了今天的模样。

“外科手术远远没有达到完美的程度，仍有许多工作需要改进。知识的进步大多归功于少数人的聪慧与勤奋。在我们生活的社会中，确实存在着这样的医生，他们对科学有深入的理解，学识渊博且秉性诚实。他们的贡献会随着时间的推移，越来越广泛地融入我们的生活之中。”

再读200多年前波特的这段话，再对照几千年来，尤其是最近200多年来现代外科学的发展与进步，还真是这样。