医保限额问题？大陆重症患者“1个月换4家医院”

2023年1月12日，上海一家医院急诊室走廊上躺着很多病人。（图片来源：Getty Images）

近年来，中共医保部门着力推进住院服务按病种付费的政策，以便使医疗机构加强对医疗服务行为的管理。不过，有些医院基于医保控费考量，限制患者住院天数，因而出现频繁转院等情况。

据《工人日报》、中国青年网等陆媒报道，近年来，医保部门着力推进住院服务按病种付费的政策，开展了按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费两项试点，即通过历史数据精准测算，根据患者的病情分组，对同组患者征收相似的费用。

不过，有一些患者反映，有的医院基于医保控费考量，限制患者住院天数，因而出现频繁转院、分解住院等情况。有患者表示，每次病情刚有点好转，又得出院，觉得很无奈。

江苏南通的赵琳表示，患有脑卒中后遗症经常面临频繁转院的困扰。她说：“我爸陷入植物人状态差不多10年了，年前因为肺脓肿需要治疗，可是长期卧床病人的免疫力很低，对各种抗生素已经有了耐药性，用了药也不一定能在短期内见效，但医保费用达到限额就必须出院。”

赵琳告诉记者，好在当地医院比较人性化，能根据病情酌情处理，病人不用动地方，家属办理出院和继续住院的手续就行了。

一些患者及家属反映，按病种付费模式确实减轻了患者的费用负担，但在现实中，也给一些患有非常见疾病或有并发症、基础病的患者带来不便。有些医院甚至会以“床位不足”等理由拒绝这类患者入院治疗。

日前，安徽合肥的陈丽霞在微信朋友圈发了一条状态，描述她父亲的情况：“今天是转院的日子，住了4天又出院了。”

陈父是一名胶质母细胞瘤患者，后因肿瘤造成的呛咳引发重症肺炎。今年4月以来，她陪父亲辗转多家医院，最频繁时1个月换了4家医院。

陈丽霞向记者解释父亲需要频繁转院的原因：“针对脑癌的靶向治疗，医保限额是8000元左右；治疗肺炎的医保限额是8000元左右。为了不超过限额，住院10天左右就不得不出院，找别的医院继续治疗。”

她说，当地一些医院不愿接收她父亲这样多重病情的病人。“其实医院就是担心这种病人出现医保‘超费’，我爸因为这个原因耽误了两个半月的治疗时间。”

她解释说，治疗重症肺炎时，一般“痰培养”就得一周时间，但等到出了结果准备治疗时，又该出院了。她无奈地表示，“每次病情刚有点好转又得出院”，转到新医院又要重新了解病情，重复检查、化验。

陈丽霞说：“本来我们的医保限额是8000元，由于上次住院花了1万元，超了2000元。我们再去住院时，就要从本次额度里扣2000元补上一次的缺口，这次住院就只能花6000元。”由于医保费用超标牵扯到罚款和写说明，她和家人也不想给医生添麻烦。

北京市一家三甲医院的王均主任告诉记者，一些医院基于“超支自负、结余留用”的考量，需要在医保控费和服务患者之间寻找平衡点。

王均举例说，比如A病种的医保限额是10万元，但治好这个病需要完成两次手术。如果病人一次住院把两个手术都做完，那很可能费用就超标了，医院需要贴钱。所以，有的医院就会让患者分两次住院做手术，这样一来，医院就会有盈余。

此外，病人转科也会涉及类似的问题。王均解释说，比如病人入院是内科，诊治期间发现需要动外科手术。如果直接转入外科，治疗费用、住院时长已经被内科用了一部分，外科就会担心费用超标。所以，有的医院会让患者当天在内科办理出院，再在外科办理入院。

王均指出，这种将患者单次住院治疗分解为多次的行为是违规的。前不久的医保飞行检查时，也多次针对个别医疗机构的分解入院行为进行处罚。

北京大学医学人文学院医学伦理与法律系教授王岳指出：“不应该把经济指标与医生的职业行为挂钩。相反应该更多地体现医生对医疗资源的配给作用。可以适当地给予一些绩效奖励，这个奖励应该从医保控费和健康改善指标两个维度考量。”

王岳认为，应尽快推广福建三明医改的经验，通过医疗、医保、医药“三医”联动等措施，改善医院的收入结构和医务人员的薪酬待遇，包括实行年薪制，这样医生就不必每天上班时还要考虑如何创收的问题。

同时，医院除了现有的医保、财政和自费3个资金来源外，应拓展第4个资金入口渠道，即医疗慈善，通过社会再分配来发挥医院更重要的社会价值，以体现公平正义。

网友表示：“真希望医院能多考虑患者需求，别让患者因为政策问题而奔波了。希望政策也能人性化一点，毕竟健康才是最重要的。”“医保部门能不能替病人考虑一下？生病已经够苦了，别再折腾他们了。”